PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KEPUHARUM
Jln. Palagan No. 109 Desa Kepuharum Kec. Kutorejo 61383 Kab.
Mojokerto
 |
SURAT PERNYATAAN DAMAI
CALON KEPALA DESA KEPUHARUM
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan
dibawah ini saya :
1.
N a m a : MOCH.
MUKRI
Tempat/Tgl.Lahir :
Mojokerto,10 Oktober 1974
Umur : 42 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
A
g a m a : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Pendidikan : SLTA
A
l a m a t : Dsn Pandaan RT.001 RW.001.
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
2.
N a m
a : AKHMAD NUR ROHMAN DIPO SAGORO
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto,10 Nopember 1984
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
A g a m a : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
A l a m a t : Dsn Pandaan RT 005 RW 002
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
3.
N a m a :
SAMIAN
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 07
JULI 1973
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
A l a m a t : Dsn Pandaan RT 004 RW 002
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
Selanjutnya disebut sebagai
Calon Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016.
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya :
1.
Bersedia dan atau berkewajiban melaksanakan dan
mentaati tata tertib pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016,
dengan penuh tanggung jawab.
2.
Bersedia dan atau berkewajiban serta berperan aktif
menjaga, keamanan, ketertiban, dan kelancaraan dalam proses pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016.
3.
Bersedia dan atau berkewajiban mengendalikan diri dan
mencegah masa pendukung saya jika akan terjadi provokatif yang akan melakukan
tindakan anarkis dalam proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Kepuharum Tahun
2016.
4.
Jika terjadi tindakan anarkis baik yang dilakukan
secara individu, kelompok, dari masa pendukung saya, maka yang
bertanggung jawab secara hukum adalah individu, kelompok, dan atau saya sebagai
Calon Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016.
5.
Saya mengutuk, mencegah, dan melarang terjadinya
peristiwa jual beli surat undangan pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa Kepuharum Tahun 2016.
6.
Jika terjadi peristiwa jual beli surat undangan
pemilih dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016,
maka akan ditindak secara hukum oleh Pejabat yang berwenang.
7.
Jika Terbukti terjadi peristiwa jual beli surat
undangan pemilih, maka yang bersangkutan hak pilihnya dianggap gugur (tidak
bisa mengunakan hak pilihnya).
Demikian Surat pernyataan ini Saya buat bersama dan
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar kesepakatan
ini bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.
Kepuharum,
10 September 2016
Yang
Membuat Pernyataan
Calon Kepala Desa Nomor
Urut :
1.
MOCH. MUKRI :
..........................................
2.
AKHMAD NUR ROHMAN DIPO SAGORO : ..........................................
3.
SAMIAN :
..........................................
Saksi :
1.
KHOIRUL
HUDA
: ...........................................
2.
SAMIAN
ABADI : ...........................................
3.
ANDIK
FERI NOER CAHYONO :
...........................................
Mengetahui,
Badan
Permusyawaratan Desa Panitia
Pemilihan Kepala Desa
Desa Kepuharum Desa Kepuharum
Ketua Ketua
SLAMET R , SPd. H SADI, SPd.,M.MPd.
Mengetahui
:
Pj. Kepala Desa Kepuharum
WARTO
HADI WIBOWO, SH.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA KEPUHARUM
Jln. Palagan No. 109 Desa Kepuharum Kec. Kutorejo 61383 Kab.
Mojokerto
 |
SURAT PERNYATAAN
SIAP KALAH DAN SIAP MENANG
CALON KEPALA DESA KEPUHARUM
TAHUN 2016
Demi sukses dan lancarnya pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa Kepuharum Tahun 2016, kami :
1.
N a m a : MOCH.
MUKRI
Tempat/Tgl.Lahir :
Mojokerto,10 Oktober 1974
Umur : 42 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
A
g a m a : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
Pendidikan : SLTA
A
l a m a t : Dsn Pandaan RT.001 RW.001.
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
2.
N a m
a : AKHMAD NUR ROHMAN DIPO SAGORO
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto,10 Nopember 1984
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
A g a m a : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
A l a m a t : Dsn Pandaan RT 005 RW 002
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
3.
N a m a :
SAMIAN
Tempat/Tgl.Lahir : Mojokerto, 07
JULI 1973
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
A l a m a t : Dsn Pandaan RT 004 RW 002
Desa Kepuharum, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto.
Selanjutnya disebut sebagai
Calon Kepala Desa Kepuharum Tahun 2016.
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1.
Kami bersedia melaksanakan dan
mensukseskan pemilihan umum Kepala Desa tahun 2016 secara damai, jujur dan adil
berdasarkan prinsip-prinsip demokrasi dan ketentuan dari Panitia Pemilihan
Kepala Desa Kepuharum.
2.
Kami bersedia saling menghormati
keberadaan dan kebebasan masing-masing setiap Calon dan senantiasa menghindari
segala motif dan bentuk kekerasan.
3.
Kami bersedia menyelesaikan setiap
masalah yang dihadapi dengan musyawarah/mufakat atau dengan prosedur dan
mekanisme hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4.
Dalam melaksanakan kegiatan
penyampaian visi, misi dan program kepada warga akan disampaikan dengan cara
yang sopan, tertib, mendidik, bijak dan beradab serta tidak provokatif.
5.
Dalam melaksanakan kegiatan
penyampaian visi dan misi kepada warga, senantiasa mengutamakan persatuan dan
kesatuan masyarakat Desa Kepuharum, demi terciptanya suasana aman, tentram, dan
tertib.
6.
Bersedia mengedepankan kepentingan
bersama demi suksesnya tahapan pemilihan dengan selalu bertindak sesuai
ketentuan, kapasitas secara rasional, proporsional dan profesional.
7.
Dalam pemilihan Kepala Desa tahun 2016,
apapun hasilnya, siap menang, dan siap kalah dengan semangat kompetisi yang
sehat dan demokratis
Kepuharum,
21 September 2016
Yang
Membuat Pernyataan
Calon Kepala Desa Nomor
Urut :
1.
MOCH. MUKRI :
..........................................
2.
AKHMAD NUR ROHMAN DIPO SAGORO : ..........................................
3.
SAMIAN :
..........................................
Saksi :
1.
KHOIRUL
HUDA
: ...........................................
2.
SAMIAN
ABADI : ...........................................
3.
ANDIK
FERI NOER CAHYONO : ...........................................
Mengetahui,
Badan
Permusyawaratan Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa Kepuharum Desa Kepuharum
Ketua Ketua
SLAMET R , SPd. H SADI, SPd.,M.MPd.
Mengetahui
:
Pj. Kepala Desa Kepuharum
WARTO
HADI WIBOWO, SH.
Untuk model lain saya juga punya ini : CONTOH SURAT PERNYATAAN SIAP MENANG SIAP KALAH CALON KEPALA DESA
BalasHapusTerima kasih sdh bisa saling bersinergi- Salam FORMAT ADMINISTRASI DESA
Cukup membantu... Terimakasih
BalasHapus